Týmto oznamujem, že odstupujem od zmluvy na tento tovar: ……………………….

Dátum objednania/dátum prijatia: ……………………….

Meno a priezvisko spotrebiteľa: ……………………….

Adresa spotrebiteľa: ……………………….

Podpis spotrebiteľa (iba ak sa tento formulár podáva v listinnej podobe): ……………………….  

Dátum: ……………………….

Dôvod odstúpenia od zmluvy: ……………………………….